En los últimos meses, hemos visto a algunos tratar de oponerse a las leyes del aborto, argumentando que los fetos pueden sentir dolor en el primer trimestre del embarazo. A estos intentos, otras responden negando el dolor durante todo el embarazo.
Esto está lejos de ser un enfoque sereno basado en la evidencia, y este enfoque convulsivo corre el riesgo de producir consecuencias no deseadas. Un comentario reciente sobre el dolor fetal señaló que no se puede argumentar que el feto ya siente dolor entre las 12 y las 14 semanas de gestación, y estoy de acuerdo; pero los autores también parecen argumentar que esta sensación no se puede sentir antes de las 24 semanas, y esto es difícil de demostrar. Otros autores argumentan que la corteza cerebral es esencial para sentir dolor, que se desarrolla “solo en la semana 24”, o en las “semanas 29-30”, a pesar de que, que yo sepa, no hay evidencia disponible para sustentar estas drásticas afirmaciones. Este umbral tardío del dolor ha sido muy criticado, por sus frágiles bases fisiológicas, y porque todos los pacientes menores de esa edad, que están siendo atendidos, no recibirían en consecuencia ningún tratamiento analgésico.
He dedicado veinte años de mi actividad investigadora al estudio del dolor de los recién nacidos, con una prolífica producción científica, y deseo que no se obstaculice la atención a los pequeños recién nacidos. Los bebés pueden nacer muy prematuramente, y la supervivencia se informa tan pronto como tienen 22 semanas después de la concepción. Además, los fetos menores de 24 o 30 semanas de gestación pueden someterse a cirugía prenatal para curar algunas anomalías congénitas. Estos bebés prematuros y estos fetos son aquellos pacientes que no recibirían analgesia si se aplicara el umbral del dolor tardío. Por lo tanto, vale la pena destacar dos puntos
El primero es un recordatorio de la fisiología que muestra cuándo es probable que aparezca el dolor en el desarrollo humano. Hay un lapso de tiempo gris cuando la corteza no está ausente, aunque aún no está madura, por lo que es imposible encontrar un umbral que divida «sin dolor» de «dolor». La maduración de la corteza cerebral es un fenómeno gradual y progresivo que comienza temprano en la vida fetal y se completará después de varios años. Mientras tanto, las conexiones entre los receptores periféricos y el tálamo pueden desempeñar un papel vicario, permitiendo la percepción de algún tipo de dolor. Estas conexiones aparecen entre las 19 y 22 semanas de gestación. El dolor ciertamente adquirirá conciencia cuando se establezcan conexiones con la corteza madura, pero incluso antes de la maduración de la corteza, el tálamo está activo y puede generar estímulos que el feto o el recién nacido sienten como desagradables. Los datos que publiqué recientemente sugieren que no podemos dar un punto de inicio temporal preciso del dolor (alrededor de la mitad de la gestación, de todos modos), y que los fetos pueden sentir dolor desde la mitad del segundo trimestre debatido. Recientemente informé en una revista pediátrica lo siguiente: “Parece que el dolor es un fenómeno neuroadaptativo que surge en la mitad del embarazo, alrededor de las 20 a 22 semanas de gestación, y se vuelve cada vez más evidente para los espectadores y significativo para el feto. durante el resto del embarazo“. Considere también que las objeciones sobre una presunta insensibilidad fetal al dolor debido a algunas sustancias presentes en el líquido amniótico son frágiles y escasamente sustentadas por la literatura.
En segundo lugar, las consecuencias pueden derivarse de un umbral de dolor fetal estricto (y muy cuestionable) más allá de la edad en que es probable que se realicen intervenciones dolorosas. Los fetos sometidos a cirugía prenatal y los prematuros que aún no han llegado a esa edad gestacional no tendrían acceso a los analgésicos durante las maniobras invasivas. Los neonatólogos y anestesistas actualmente administran medicamentos analgésicos a los fetos o recién nacidos durante la cirugía, pero ¿lo harían si alguien socavara la evidencia de dolor en sus pacientes? Y estoy seguro de que no está entre los objetivos de los defensores de un umbral de dolor tardío negar analgésicos a los recién nacidos. Por lo tanto, no aprecio que se utilicen definiciones drásticas y sin sustento sobre la aparición tardía del dolor fetal para negar o acentuar el dolor fetal. Jonn Platt criticó este comportamiento, definiéndolo solo como una «ilusión» de algunos, aunque no tiene base científica.
En un libro dedicado al dolor en poblaciones frágiles, escribí lo siguiente: “Usamos comúnmente palabras adaptadas al adulto, pero no aplicables a la vida humana aún en sus albores. (…) ¿Podemos expresar lo inexpresable? No, pero podemos ir por exclusión y decir lo que no es: no es ni “calma” ni “ansiedad” tal como entendemos estos términos; no es “dolor” o “sueño” tal como los entendemos. Es un concepto relacionado, pero diferente. Y cuando algo perturba o daña al feto, su reacción se llama dolor, pero también podemos llamarlo “pesadilla”. Sin embargo, es desagradable y doloroso, y promueve reacciones de estrés. Así, frente al dolor, siempre debemos usar el principio de precaución, por supuesto respaldado por observaciones científicas. Esto requiere una dosis de buena evidencia, una cucharada de imparcialidad y una pizca de precaución.
Carlo V Bellieni, MD es profesor de Pediatría en la Universidad de Siena, Italia y miembro del Comité de Bioética de la Presidencia de la Región de Toscana, Italia.
